四川发布客户端消息 医疗保障制度是社会治理机制的重要组成部分，更要体现社会治理，共同参与。十九大报告明确提出，要打造共建共治共享的社会治理格局。省委十一届六次全会强化顶层设计，用“六个坚持”明确了治理体系和治理能力现代化的四川方案。在学习贯彻十九大、十九四中全会、省委十一届六次全会中，泸州市龙马潭区从群众看病难、看病贵等最关切点出发，着力解决部分医药机构诱导住院、挂床住院、虚假医疗、分解收费、超标收费、重复收费、过度检查、过度诊疗、不合理诊疗、刷卡套现套物等欺诈骗保行为，通过共建共享、多元参与、平等协商等方式，以强化信息化建设为支撑，建立治理机制、创新管理方法，推进实施医保诚信记分制管理模式，不断提升区域医保社会治理水平。在前不久召开的川南经济区信用联盟成立暨信用典型案例发布大会上，该创新制度获评“川南经济区十大优秀信用典型案例奖”。
诚信记分 群众得实惠
11月9日一大早，四川省泸州市龙马潭区医保局局长熊维平就带领基金监管股股长陈炼等一行，到长安镇卫生院开展不提前打招呼检查，通过现场查看、询问住院病人等方式，了解群众就医诊疗用药及医保使用等情况。
“根据今天的详细检查，你院严格遵守了我们的医保诚信记分管理，无违规行为，请再接再厉，做好表率。”针对检查情况，熊维平及时向卫生院反馈，要求其在细节上再完善。
熊维平所提的“医保诚信记分制”，是龙马潭区针对部分医药机构各种欺诈骗保行为，结合龙马潭实际创新形成的一项规范医药机构诚信经营、自主管理的创新制度。
该记分制度针对不同违规特点，将定点机构分为医疗机构和零售药店两类，分别列出不同情形对标记分。医保机构根据专项检查、常态化抽查、网络监控、举报投诉线索等方式进行监管，并采取合理记分程序，对定点医药机构失信行为按照调查取证、初步认定、结果告知、异议处理、审查确认等五个程序进行记分。同时，该监管模式施行年度核算运用制，定点医药机构每年记分情况与其定点授权、次均费用、总控费用、门诊特殊疾病端口等进行挂钩运用，守信有激励、失信将惩戒。
“诚信记分制的出台运用，起到了更好的监管威慑作用。”熊维平介绍说，全方位、立体化、线上线下的监管，形成了强大的威慑力，让医药机构不敢也不想再“逾矩”，反而朝向争取更多奖励、实现自治方向发展，同时也让群众减少了不合理支出、得到更多的实惠。
奖惩并用 行业得发展
12月10日下午，长安镇张嘴社区居民、74岁的梁仲行到镇卫生院看病，其签约家庭医生、主治医生明蔺律让他出示有效期内的检查化验单，帮其诊疗。
“长安镇卫生院的医生态度好，没有乱开检查，该检查的才喊我检查，家庭医生每月还要为我做一些常规的免费体检，我们的健康比以前有了更多的保障。”梁仲行说，爱人前两天肺结核感染了到镇卫生院就诊，也只花了300多元钱，既便宜又少跑了路，还在家门口就治了病。
“我们医院有严格的监管制度，要定期通过查看病人病历、回访病人等方式检查医生是否存在过度诊疗、多开药等行为。对查出来的过度诊疗行为，医院要严格施行惩戒，与年终绩效考核挂钩。”明蔺律介绍说，严格的监管，促进医务人员从自身努力，提高医疗技术水平，让病人花最少的钱在家门口治好病。
“我们通过对医务人员的严格监管，赢得良好口碑，有效缓解了医患关系，促进大家通过不断学习提高诊疗水平，还可获得医保局给予的守信医疗机构奖励。”长安镇卫生院院长刘昌勇介绍说，在前期的工作中，因为病历未按时规范书写等问题违反了规定被记了分。为此，医院在区上规定的要求上又细化了监管措施，全力推进自治，与上级监管部门、居民群众一道共同推进共建共治共享。
“长安镇卫生院目前记分不多，未超过10分，年终会获得奖励。”陈炼介绍说，在医保诚信记分监管制度里，对记分0—11分的医疗机构，给予次均费用、总额费用提高5%—1%奖励，对记分超过12分、18分、24分、30分的，给予次均费用、总额费用降低2%-5%、暂停1—3月医保定点以及取消定点资格处罚；对记分0—12分的零售药店，给予异地门诊结算、门诊特殊疾病服务资格奖励，对记分超过12分、18分、24分的零售药店，给予暂停医保定点资格1月、3月和取消定点资格处罚。
自该办法试点以来，龙马潭区共查处医保失信机构104家、取消定点资格3家、暂停全市联网结算18家、追回基金83.2万元、累计失信记分778分，大大规范了医药机构医保行为，医药行业得到规范和净化，行业形象得到改善和提升，医患相互信任感不断增强，紧张的医患关系得到有效缓解，医疗纠纷发生率同比下降18.9%。
创新机制 政府得民心
“我们的药店选址龙马潭，为的是这里良好的营商环境。”
走进龙马潭区春雨路智鸣药房，药品质量负责人张春燕迫不及待道出落户龙马潭开药店的初衷。自贸区落户龙马潭，办经营许可证等方便快键，还有政府各相关部门保姆式、订单式的全程服务，让企业入驻发展十分放心舒心。
“我们都遵守医保诚信记分制度，合法经营，争取在下一年度申请到慢性医保、异地医保结算等资格。”说起药店未来的发展，张春燕满心地高兴和期待。
“诚信记分监管制度，最终要达到的目的是行业自治、健康发展。”熊维平介绍说，医保诚信记分能实现“良性”运行，还得益于创新出台的一整套完善机制的全面保驾护航。
“记分运行机制”明确诚信记分实施范围、工作内容、基本原则、记分标准、记分程序、结果运用等内容，可操作性、可复制性、可推广性都较强；随机抽取检查人员、随机抽取确定检查机构，对涉及检查单位的本单位检查人员采取回避的“双随机+回避”机制，确保检查真实、客观；“认定会审”机制有行政机构、经办机构、专家学者、医药机构组成的认定委员会，定期开展审定，让审定结果体现权威性、科学性；会审参加人员临时通知、会审资料只列序号的“双盲会审”机制，确保会审客观、公正；对严重的医保失信行为，将相关责任人纳入失信联合惩戒对象名单的“联合惩戒”机制，震慑力巨大，筑牢了“不敢为”的防火墙。
“医保诚信记分的全覆盖实施，让医保相关主体得到了规范和提升。”熊维平说，定点机构规范了医保行为，提升了服务质量，得到了慢病诊疗、贫困人口结算、异地结算、次均总额费用奖励等更多的政策和基金支持，发展更加持续健康；医保部门能够保证医保基金安全的前提下，更加高效使用，更能保障群众健康；广大患者由于医疗机构的规范服务和医保部门医保力度加大，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解，就诊获得感和满意度同比提升26.3%、28.6%，对政府更加支持和拥护。
姚艾青 四川发布客户端记者 程海英